Диабетическая стопа — патологические изменения сосудов, нервов и костно-мышечного аппарата стопы на фоне декомпенсированного сахарного диабета, которые могут привести к развитию гангрены пораженного участка конечности. Диабетическая стопа – это одно из тяжелейших осложнений сахарного диабета.

Патогенез
— складывается из полинейропатии, макро- и микроангиопатии, нарушение регенерации и пониженной сопротивляемости к инфекции.

1. Полинейропатия
Доказано, что уже при манифестации диабета у 8% больных имеются симптомы нейропатии. Через 5 лет нейропатия выявляется почти у 20%, а через 20 лет — у 60% диабетиков. Предполагают три основных механизма повреждения нервных клеток, волокон и нервных окончаний:
а) Нарушение метаболизма глюкозы в нервной ткани.
б) Повреждение микрососудов, питающих нервные стволы.
в) Ускоренное старение нервных клеток.
2. Микроангиопатия
Характеризуется поражением капилляров, которое прогрессивно развивается во всех органах и тканях.
3. Макроангиопатия
а) Атеросклероз при диабете развивается в среднем на 10 лет раньше по сравнению с лицами без сахарного диабета, причем мужчины и женщины страдают с одинаковой частотой. Атеросклероз у них встречается в 8 — 10 раз чаще, чем в аналогичной возрастной группе без диабета.
б) Артериолосклероз при диабете встречается постоянно и морфологически не отличается от поражения артериол при гипертонической болезни и чаще выявляется в артериолах почек и поджелудочной железы.
4. Сниженная сопротивляемость к инфекции.
У больных сахарным диабетом чаще, чем у остальных, регистрируются инфекционные заболевания почек и мочевыводящих путей, туберкулез, микозы, различные клинические варианты анаэробной инфекции. Практически только при диабете встречаются эмфизематозные цистит и холецистит, газовая гангрена нижних конечностей.
Классификация

Наиболее рациональной в клиническом аспекте представляется классификация синдрома диабетической стопы, предложенная на I Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991 год). Согласно этой классификации выделяются следующие формы синдрома диабетической стопы.
1. Нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерно наличие длительного диабетического анамнеза, других поздних осложнений диабета, отсутствие болевого синдрома, обычная окраска и температура кожных покровов, сохраненная пульсация на артериях стоп, снижение всех видов периферической чувствительности.
2. Ишемическая гангренозная стопа, с выраженным болевым синдромом, бледностью кожных покровов и снижением их температуры, резким снижением пульсации на артериях стоп и сохраненной чувствительностью. Этому состоянию, как правило, сопутствуют гипертензия и дислипидемия.
3. Смешанная форма (нейро-ишемическая).

Основные жалобы:
1. На ранних этапах развития заболевания пациенты предъявляют жалобы на повышенную утомляемость ног при ходьбе, стоянии, зябкость стоп.
2. Для ряда пациентов ведущей жалобой являются деформации стопы, что ведет к большим сложностям при подборе обуви.
3. Для пожилых людей наибольшей неприятностью является появление болей в икроножных мышцах при ходьбе (так называемая перемежающаяся хромота).
Осмотр:
1. Цвет кожных покровов. Кожа на ногах у больных диабетом обычно холодная, истонченная, с сосудистой сеткой. Изменение цвета кожи стоп и голеней часто является ранним признаком поражения ног. Ярко-розовый и красный цвет характерен для нейропатии, бледный, цианотичный — для проявлений ишемии, темно-коричневый с синюшным оттенком — для явлений венозной недостаточности. Появление очагов гиперпигментации на голенях и тыле стоп (синдром “пятнистой голени”) наблюдается у диабетиков со стажем. Обращают внимание на трофические изменения кожи дистальных отделов ноги (выпадение волос, разрастания ногтевых пластинок), мозоли.
2. Конфигурация стоп и голеностопных суставов. При длительно протекающем диабете наиболее частой формой деформации является стопа Шарко (увеличение поперечного размера стопы, поперечное и продольное плоскостопие, увеличение объема и деформация голеностопного сустава), клювовидная и молоткообразная деформация пальцев, выступающие головки костей стопы. Изменение конфигурации стоп может быть как одно-, так и двухсторонним.
Стадии развития диабетической остеоартропатии («стопы Шарко»):
I стадия — характеризуется наличием отека стопы, гипертермией и гиперемией.
II стадия — формирование деформации стопы, рентгенологически определяются костные изменения в виде остеопороза, костной дестукции, фрагментации костных структур.
III стадия — выраженная деформация стопы, наличие спонтанных переломов и вывихов.
IV стадия — образование язвенных дефектов, при инфицировании возможно быстрое развитие гангрены.

3. Изменения ногтей (следствие нейропатии). Нередко ногти бывают утолщенными, рыхлыми, что является предрасполагающим фактором для микозного поражения.
4. Пальпаторно и аускультативно определяется и сравнивается пульсация артерий на симметричных уровнях конечностей. Для ишемической формы диабетической стопы характерно снижение пульсации периферических артерий.
Диагностика
1. Тщательный сбор анамнеза.

Имеют значение длительность заболевания, тип сахарного диабета, наличие у больного таких симптомов нейропатии, как колющие или жгущие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, парестезии. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту являются характерным признаком макроангиопатии. Наличие в анамнезе язв или ампутаций является важным прогностическим признаком в плане развития новых поражений стоп. При имеющихся других поздних осложнениях сахарного диабета, таких как ретинопатия и нефропатия, высока вероятность развития язвенного дефекта.
2. Осмотр ног.

Важно обратить внимание на такие признаки, как цвет конечности; наличие деформаций и отеков; состояние ногтей; наличие участков гиперкератоза и их расположение; наличие язвенных дефектов, особенно в межпальцевых промежутках, остающихся незамеченными пациентами; пальпаторно — определение пульсации на артериях стопы; состояние кожи и волосяного покрова.
3. Оценка неврологического статуса.

Исследование вибрационной чувствительности, проводимое с помощью градуированного камертона (с учетом возрастных особенностей, т.к. с возрастом вибрационная чувствительность снижается), определение болевой, тактильной и температурной чувствительности по стандартным методикам, определение сухожильных рефлексов.
4. Инструментальная оценка артериального кровотока.

Проводится измерение систолического давления в артериях бедра, голени и стопы, по градиенту давления определяется уровень окклюзии. Показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) отражают степень снижения артериального кровотока. Для решения вопроса о возможности проведения ангиохирургического лечения может применяться ангиография.
5. Рентгенография стоп и голеностопных суставов.

Метод позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, диагностировать спонтанные переломы мелких костей стопы, заподозрить наличие остеомиелита, исключить или подтвердить развитие газовой гангрены.
6. Бактериологическое исследование отделяемого раневого дефекта имеет первостепенное значение для подбора адекватной антибиотикотерапии.
7. Исследование крови (сахар, суточный гликемический профиль, мочевина, креатинин).
Принципы консервативной терапии
В основе лечения инфицированных язвенных дефектов стоп лежат следующие принципы.

1. Оптимизация метаболического контроля. Важно достижение состояния компенсации углеводного и липидного обмена, так как очень часто синдром диабетической стопы развивается у больных диабетом на фоне выраженной декомпенсации заболевания.

2. Применение антибиотиков.

Основные группы антибиотиков. Длительность применения антибиотиков определяется глубиной и распространенностью язвенного процесса и может составлять от 2 недель до нескольких месяцев. Длительноя применение антибиотиков требует повторных микробиологических исследований для установления возможной резистентности микроорганизмов.
3. Разгрузка пораженного участка.

Кратковременная разгрузка достигается назначением постельного режима, кресла-каталки, костылей; долговременная разгрузка – ношением специальной отропедической разгрузочной обуви.
4. Местная обработка язв включает в себя:

а) Удаление некротических (омертвевших) тканей, обработка краев язв.
б) Иссечение участков гиперкератоза (скальпелем).
в) Дренирование гнойных затеков.
г) Обработка антисептиками (0,5-1% р-р диоксидина; 0,05% р-р хлоргексидина).
д) Щадящие атравматичные перевязки (раз в 3-5 дней в течение длительного времени).

5. Лечение нейропатических отеков:

Наиболее эффективным средством лечения является назначение симпатомиметиков, (эфедрин — 30 мг каждые 8 часов).

6. Лечение диабетической макроангиопатии:

— Отказ от курения.
— Снижение лишнего веса, дозированная физическая нагрузка (ходьба).
— Спазмолитики (папаверин, но-шпа) – курс 7-10 дней.
— Препараты витаминов группы В, витамины А, Е.

При этом сахарный диабет должен быть максимально скомпенсированным.
Профилактика
1) Все больные должны находиться на диспансерном учете у эндокринолога, а также в специализи-рованных кабинетах “Диабетическая стопа”. Должно производиться своевременное выявление и лечение сосудистых расстройств и нейропатии. Но главное – это стремление к полной компенсации диабета. Так же необходимо полностью отказаться от курения. Для этого существуют определенные препараты (напр-р «Табекс»), лечение иглоукалыванием.
2) Оперативное устранение деформаций стопы. Сюда же относится лечение гиперкератозов кожи и ногтей, трещин, потертостей.
3) При неустранимых деформациях — использование ортопедической обуви.
4) ЛФК – комплекс упражнений для стоп.
5) Разработан специальный сборник советов по уходу за ногами для больных диабетом.
6) Повышение иммунитета.