Все неоральные контрацептивы в зависимости от состава гомонов делятся на две группы: комбинированные (содержат синтетические аналоги двух женских половых гормонов, вырабатываемых яичниками: эстрогена и прогестерона) и чистопрогестиновые (содержат только синтетический аналог прогестерона). Гормоны могут поступать в организм с помощью инъекций или постепенно выделяться из вагинального кольца, внутриматочного средства, пластыря, имплантанта (шести силиконовых капсул, вшиваемых во внутреннюю поверхность плеча). КОМБИНИРОВАННЫЕ НЕОРАЛЬНЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА В комбинированных неоральных контрацептивах присутствуют так называемые эстрогеновая и прогестероновая составляющие, которые, воздействуя на репродуктивную систему, блокируют возможность зачатия. Классификация К комбинированным неоральным гормональным средствам относятся:

Комбинированные инъекционные контрацептивы (КИК) – ЦИКЛОФЕМ и МЕСИГИНА. Вводятся в организм путем внутримышечных инъекций. Основным преимуществом данного вида контрацептива является введение 1 раз в месяц. Основной недостаток – невозможно прекратить действие препарата до окончания этого срока.
Гормональное вагинальное кольцо НОВАРИНГ. Гормоны в минимальных количествах поступают через слизистую влагалища. При этом концентрация гомонов в крови постоянная. Основное преимущество – введение 1 раз в месяц, отсутствие прохождения препарата через желудочно-кишечный тракт, возможность прервать использование контрацептива в любой момент. Основной недостаток – постоянное нахождение во влагалище инородного тела иногда нарушает естественную микрофлору, может появиться «молочница» — грибковое заболевание слизистой оболочки влагалища.
Комбинированный трансдермальный контрацептивный пластырь ЕВРА — поступление гормонов в кровь происходит через кожу. Основное преимущество – применение раз в 7 дней, отсутствие прохождения контрацептива через желудочно-кишечный тракт. Основной недостаток – пластырь может отклеиться, в этом случае противозачаточный эффект снижается; возможно развитие раздражения кожи под пластырем.

Механизм действия

Подавление овуляции (созревание и выход яйцеклетки в маточную трубу).
Изменяют состав секрета шейки матки, который должен способствовать продвижению сперматозоидов внутрь матки. Под действием контрацептивов данной группы секрет становится более вязким, густым, практически непроницаемым (эффект пробки), отчего уменьшается не только подвижность, но и жизнеспособность сперматозоидов. Изменение структуры эндометрия (слизистой оболочки полости матки), его истончение, что затрудняет внедрение оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки. Такое воздействие на эндометрий комбинированных неоральных контрацептивов и является причиной того, что при их применении уменьшается количество «менструальной» крови.
Снижение сократительной активности маточных труб, что делает невозможным продвижение по ним яйцеклетки в полость матки.

Преимущества комбинированных неоральные контрацептивов:

высокая эффективность (0,1 беременностей на 100 женщин в течение года использования);
отсутствие связи с половым актом;
удобны в использовании; женщина не должна вспоминать каждый день, что необходимо выпить таблетку, не надо носить упаковку орального контрацептива постоянно с собой в сумочке, не надо засекать время приема, сокрушаться об опоздании на несколько часов или паниковать из-за пропущенной таблетки;
не проходят через желудочно-кишечный тракт, поэтому контрацептивный эффект не снижается, если у женщины вдруг началась рвота или случилось расстройство желудка, кишечника, как это может быть при приеме орального контрацептива;
дозы гормонов выделяются в кровь непрерывно и равномерно в низких дозах и, поэтому нет таких скачков концентрации гормонов, которые бывают при ежедневном приеме оральных контрацептивов;
могут уменьшать выраженность анемии (снижение гемоглобина) за счет уменьшения менструальных выделений (они становятся более коротким и менее обильным); уменьшают менструальные боли;
предохраняют от внематочной беременности (отсутствует овуляция – любая беременность невозможна). защищают от рака яичников и эндометрия (слизистой оболочки полости матки), за счет подавления функции яичников и уменьшения роста эндометрия.
Выраженность побочных эффектов (тошнота, головная боль) намного меньше, чем при приеме оральных гормональных контрацептивов.

Кто может использовать комбинированные неоральные контрацептивы:

женщины репродуктивного возраста;
женщины, желающие иметь высокоэффективную защиту от беременности;
кормящие матери, но через 6 или более месяцев после родов, т.к. синтетические аналоги эстрогена, входящие в состав неоральных контрацептивов снижают лактацию (отделение молока);
женщины после родов, которые не кормят грудью;
женщины после аборта;
женщины с нерегулярным менструальным циклом (с установленным диагнозом);
женщины, страдающие анемией;
женщины, испытывающие сильные боли во время менструации;
женщины, имеющие избыточное количество мужских половых гормонов;
женщины, перенесшие внематочную беременность;
женщины, которые не в состоянии соблюдать режим ежедневного приема таблеток.

Назначают комбинированные неоральные гормональные средства только гинекологом после обследования, включающего в себя:

гинекологический осмотр, взятие мазков из влагалища и шейки матки для определения микробной флоры и исключения онкологических заболеваний (по строению клеток в мазке);
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза 2 раза за цикл — после менструации и перед следующей менструацией. Оценивается рост и созревание слизистой оболочки полости матки, наличие овуляции и пр. Исключаются возможные заболевания органов малого таза.
консультацию маммолога (врача, занимающегося лечением заболеваний молочных желез), УЗИ молочных желез. Исключаются возможные заболевания молочных желез.
биохимический анализ крови (особое внимание обращают на жировой обмен, функцию печени), исследование параметров свертывания крови – коагулограмма;
определение уровня гормонов в крови (необязательный пункт, по назначению лечащего врача).

При систематическом применении гормональных контрацептивов перечисленные исследования рекомендуется выполнять раз в год. Рассмотрим более подробно все из перечисленных препаратов.
Комбинированные инъекционные контрацептивы (КИК)
К препаратам этой группы относится ЦИКЛОФЕМ (25 мг медоксипрогестерона ацетата и 5 мг эстрадиола ципроната) и МЕСИГИНА (50 мг норэтиндрона энантата и 5 мг эстрадиола валеата) для внутримышечного введения 1 раз в месяц, т.е. они обладают длительным контрацептивным действием. Препарат обязательно вводится подготовленным медицинским работником, а не самой женщиной. Контрацептивный эффект быстрый — развивается в течение 24 часов после введения средства и продолжается в течение 30 дней. Действие контрацептива нельзя прекратить на протяжении этого срока. Через 25-29 дней появляются менструальноподобные выделения. При применении КИК возможны тошнота, головокружение или болезненность молочных желез (обычно прекращаются после 2-3 инъекций). Осмотра гинеколога перед повторным введением препарата через 30 дней не требуется. При пропуске срока очередного введения КИК контрацептивный эффект исчезает и возможно наступление беременности в течение первого месяца после окончания действия препарата. Когда начинать применять КИК

С 1-го по 7-й день менструального цикла.
После родов через 6 месяцев, если женщина использует метод лактационной аменореи[1].
После родов спустя 3 недели, если женщина не кормит грудью. После аборта (сразу или в течение первых 7 дней).

Гормональное вагинальное кольцо
НОВАРИНГ (11,7 мг этоногестрела и 2,7 мг этинилэстрадиола) представляет собой гибкий прозрачный круг состоящий из активного вещества – этоноргестрел 11,7 мг и этинилэстрадиол 2,7 мг, который женщина самостоятельно помещает во влагалище сроком на 3 недели. Препарат НОВАРИНГ относят к низкодозированным комбинированным гормональным контрацептивам. Контрацептивный эффект развивается через неделю после первого введения кольца во влагалище. Кольцо, плотно соприкасаясь со слизистой влагалища, при температуре тела начинает непрерывно и равномерно выделять в кровь низкие концентрации гормонов. Противозачаточное средство применяется местно, не проходит через желудочно-кишечный тракт, поэтому снижается количество побочных эффектов, таких как тошнота, и головная боль. Выраженность этих симптомов, если они есть, намного меньше, чем при приеме оральных контрацептивов и после одного-двух месяцев применения исчезают совсем. По истечению трехнедельного срока кольцо извлекается, и начинается менструация. Через неделю, независимо от того закончились менструальноподобные выделения или нет, новое кольцо опять помещается во влагалище, причем во время этого перерыва контрацептивное действие сохраняется. Например: если кольцо вводилось во вторник, то через 3 недели во вторник оно должно быть удалено, а еще через неделю во вторник — введено следующее кольцо. Хранить препарат до использования следует при температуре +2-8є С. Введение и удаление контрацептива не требуют участия медицинского работника. Если кольцо было случайно удалено из влагалища на период до 3 часов, контрацептивный эффект не ослабевает. Необходимо вновь поместить кольцо во влагалище как можно скорее. Если прошло более 3 часов эффект может быть снижен, поэтому необходимо применять дополнительный барьерный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если кольцо было удалено более чем на 3 часа в течение последней третьей недели использования, то следует продлить его применение свыше 3 недель (в течение 7 дней после его повторного введения во влагалище). При нахождении кольца во влагалище более 3 недель, но менее 4 недель следует сделать недельный перерыв, а затем поместить во влагалище новое кольцо. Если кольцо находится во влагалище более 4 недель, контрацептивный эффект может быть ослаблен и перед применением нового кольца необходимо обратиться к гинекологу для исключения беременности. В некоторых случаях при занятиях сексом мужчины отмечают наличие гормонального кольца во влагалище, но вместе с тем, указывают, что оно им не мешает, а иногда даже дополнительно приятно стимулирует. В ряде случаев у женщин могут обостряются хронические инфекционные заболевания, например, цистит (воспаление мочевого пузыря) или «молочница» (грибковое поражение слизистой оболочки влагалища). При этом проводится лечение обострения у гинеколога без прекращения применения НОВАРИНГ.
Правила введения и удаления гормонального вагинального кольца
Как вводить вагинальное кольцо Сожмите эластичное кольцо между пальцев, выберите любое удобное положение (стоя, сидя на корточках, лежа и т.д.) и введите НОВАРИНГ как можно глубже. Для наступления контрацептивного эффекта не требуется никакого специального положения кольца во влагалище (независимо от положения шейки матки), оно само займет правильное место. Единственное требование – контрацептив должен быть введен достаточно глубоко. Определить это очень просто: если вы чувствуете кольцо, это значит, что оно введено недостаточно глубоко, и его надо просто немного подтолкнуть вверх. Правильно введенное кольцо не выпадает, с ним можно беспрепятственно заниматься спортом, плавать, ходить в баню. Как бы глубоко вы ни ввели вагинально кольцо, вам будет не сложно его удалить, нащупав указательным пальцем. Как удалить Указательным пальцем подцепите кольцо и аккуратно его вытяните.
Комбинированный трансдермальный контрацептивный пластырь
ЕВРА (6мг норэлгестромина и 0,75 мг этинилэстрадиола) — это комбинированное низкодозированное гормональное противозачаточное средство. Представляет собой тонкий пластырь с площадью контактной поверхности 20 смІ. Пластырь состоит из трех слоев:
— защитный слой представлен бежевой эластичной пленкой. Он обеспечивает структурную поддержку и защищает средний клейкий слой от внешнего воздействия. На внешней стороне защитного слоя нанесена надпись «ЕВРА 150/20», что указывает на количество норэлгестромина и этинилэстрадиола, поступающих из пластыря в кровь за 24 часа.
— средний слой представлен нетканым полиэфирным материалом, содержащим гормоны, которые являются действующим веществом пластыря; и специальный клей, за счет чего контрацептив прикрепляется к коже.
— третий слой — это удаляемая прозрачная пленка, которая защищает клейкий слой во время хранения и снимается непосредственно перед прикреплением пластыря. Пластырь высоко эффективен и надежен даже в условиях повышенной температуры, влажности и при больших физических нагрузках. Применение и удаление контрацептива не требуют участия медицинского работника. При использовании пластыря количество побочных эффектов не велико, возможны тошнота, головная боль. Выраженность этих симптомов, намного меньше, чем при приеме КОК и после одного-двух месяцев использования исчезают совсем. Способ применения Контрацептивный пластырь прикрепляют 1 раз в неделю на сухую чистую кожу (в области ягодиц, живота, верхней половины туловища, наружной поверхности верхней части плеча). Первый пластырь прикрепляется в первый день менструального цикла. Использованный пластырь снимают и заменяют новым в одни и те же дни «замены»— на 8-й и 15-й дни менструального цикла (2-я и 3-я недели). В течение 4-й недели с 22-го по 28-й день цикла пластырь не используют. При использовании контрацептивного пластыря возможно раздражение кожи под ним. Чтобы избежать такой ситуации, каждый последующий пластырь необходимо наклеивать на другой участок кожи. Пластырь ЕВРА недопустимо применять на область молочных желез, воспаленные или поврежденные участки кожи. Контрацептивный эффект возникает через 48 часов использования. Срок действия 28 дней при еженедельной смене пластыря в течение 3-х недель плюс 1 неделя перерыва. Если пластырь полностью или частично отклеился, то в кровь поступает недостаточное количество активного вещества. Даже при частичном отклеивании пластыря

менее чем в течение суток (до 24 часов): следует заново приклеить ЕВРА на то же место или сразу заменить его на новый. Следующий пластырь необходимо приклеить в обычный «день замены».
более чем в течение суток (24 часа и более), а также если женщина не знает точно когда пластырь отклеился, возможно наступление беременности. Женщина должна сразу же приклеить новый пластырь и считать этот день первым днем контрацептивного цикла.

Первые 7 дней нового цикла следует одновременно применять барьерные методы контрацепции. Не следует пытаться заново приклеить пластырь, если он потерял свои клеющие свойства; вместо этого необходимо сразу же приклеить новый. Нельзя применять дополнительные липкие ленты или повязки для удержания пластыря.
Как начать применять КИК, вагинальное кольцо или пластырь
Если вы не пользовались гормональной контрацепцией в последний месяц: вы должны ввести КИК или вагинальное кольцо, или наклеить пластырь с 1 по 5 день менструации (но не позднее 5-го дня, даже если менструация продолжается). При этом в течение первых 7 дней использования в первом цикле применения контрацептива необходимо использовать презерватив. В следующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции. Если вы хотите перейти на применение КИК, вагинальное кольцо или пластырь после использования других гормональных контрацептивов, следуйте приведенным ниже инструкциям:

Переход с комбинированных оральных контрацептивов (КОК)[2].Если вы принимаете комбинированный оральный контрацептив, рассчитанный на 21 день приема (21 таблетка в пачке), вам нужно завершить прием упаковки. После этого вы можете ввести КИК или гормональное влагалищное кольцо, или наклеить пластырь в любой день в течение 7 дней, следующих за приемом последней таблетки, но не позднее 7-го дня. Никакой дополнительной контрацепции при этом не требуется.
Переход от препаратов, содержащих только синтетические аналоги прогестерона — мини-пили[3], имплант, инъекционные контрацептивы и внутриматочные средства (ВМС)[4], содержащие прогестерон. Женщина, принимающая мини-пили, может перейти на использование КИК, гормонального влагалищного кольца или пластыря в любой день. Переход с импланта или ВМС осуществляется со дня их удаления, а с инъекционного средства — в день, когда необходима следующая инъекция. Во всех этих случаях, необходимо использовать дополнительный барьерный метод контрацепции[5] (например, презерватив) в течение первых 7 дней.

После аборта Можно сразу же начинать использование КИК, гормонального влагалищного кольца или пластыря. При этом нет необходимости в дополнительных методах контрацепции. После родов Можно начинать использование КИК, гормонального влагалищного кольца или пластыря в течение четвертой недели после родов, если вы не кормите грудью. Если вы начинаете использовать какой-то из перечисленных контрацептивов позднее указанного срока, то в течение первых 7 дней необходимо дополнительно пользоваться барьерной контрацепцией (например, презервативом). Если до начала применения КИК, гормонального влагалищного кольца или пластыря у вас уже был половой акт, то перед началом использования данного контрацептива необходимо исключить беременность или дождаться первой менструации. Непрерывно использовать данные контрацептивы можно в течение года. Затем, если в ходе профилактического гинекологического осмотра негативные изменения не будут выявлены, можно продолжить пользоваться конкретным гормональным противозачаточным средством. Все представленные выше неоральные контрацептивы относятся к комбинированным, содержащим синтетические аналоги гормонов яичников (эстроген и прогестерон). В связи с этим, противопоказания к применению этих препаратов одинаковые:

Беременность и лактация (кормящие грудью женщины в первые 6–8 месяцев после родов). Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Возраст до 18 лет (дозы синтетических аналогов женских половых гормонов (эстрогенов), содержащиеся в комбинированных неоральных контрацептивах способны вызвать образование опухолей в молодом организме).
Сахарный диабет с поражением сосудов или продолжительностью более 20 лет.
Рак молочной железы (дозы синтетических аналогов эстрогенов, содержащиеся в комбинированных неоральных контрацептивах, только усилят рост опухоли).
Острые или хронические заболевания печени с нарушением ее функции (вирусный гепатит, опухоли).
Кровотечение, причина которого неясна.
Курящие женщины в возрасте старше 35 лет.
Тромбоз (образование сгустка крови) сосудов.
Инфаркты, инсульты в прошлом, наличие повышенного артериального давления, мигрень с неврологическими симптомами (например: нарушение зрения); нарушение свертываемости крови (склонность к образованию тромбов);

Синтетические аналоги эстрогена, содержащиеся в неоральных комбинированных контрацептивах, вызывают увеличение концентрации ряда факторов свертывания крови, за счет действия на печень. Вероятность тромбоза (закупорка) сосудов при использовании данной группы противозачаточных средств повышена. Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску возникновения инфаркта миокарда, который является следствие закупорки сосудов. Кроме того, эстрогены вызывают гипертензию (повышение артериального давления), что может привести к инсульту (разрыв сосуда). Применять КИК с осторожностью (после консультации врача) при:

ожирении;
состояниях, затрудняющих использование контрацептивного вагинального кольца (выпадение шейки матки, тяжелые хронические запоры).

Недостатки комбинированных неоральных контрацептивов:

вызывают у некоторых женщин изменение характера менструаций (нерегулярные мажущие или умеренные кровянистые выделения из половых путей в первые месяцы использования);
возможны тошнота, головокружение или болезненность молочных желез (обычно прекращаются после месяца применения);
эффективность может снижаться при одновременном приеме некоторых противосудорожных препаратов (ФЕНОТОИН и барбитураты) или противотуберкулезных препаратов (РИФАМПИЦИН);
не защищают от СПИДА и заболеваний, передающихся половым путем;
подавляют лактацию.

Врезка
Сразу обратитесь к гинекологу, если при использовании комбинированных неоральных контрацептивов:

появились уплотнения в молочной железе;
возникли сильная боль в груди или одышка; сильная головная боль или нарушение зрения; сильная боль в ногах — могут являться признаками тромбоза (закупорки) сосудов;
вынуждены соблюдать постельный режим (во время болезни, после травмы) или предстоит операция (обратиться к врачу следует за 4 недели до предстоящей операции);
у вас очень интенсивное или длительное влагалищное кровотечение, или же полное отсутствие каких-либо кровянистых выделений до следующего введения препарата;
перерыв в применении препарата составил более 1 недели;
перед началом приема других лекарств.

В случае возникновения беременности на фоне приема комбинированных неоральных гормональных контрацептивов, если женщина заинтересована в ее сохранении, прерывание не требуется. Небольшие дозы гормонов в составе данных средств не нанесут вреда плоду. Но, не забудьте удалить контрацептивное вагинальное кольцо или пластырь, если таковые применялись.